Что такое овариальный резерв яичников?
Если Вы когда-нибудь были на приеме у врача репродуктолога, то наверняка слышали это словосочетание, в оптимистичной интонации: «ну, резерв яичников у Вас вполне перспективный» или же с негативным оттенком: «низковат резерв яичников»...
Овариальный резерв или функциональный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность.
Этот потенциал закладывается в яичниках девочки еще в утробе матери, после ее рождения в яичниках остается около 400 000 клеток. В дальнейшем же нас ждет печальная участь, в отличие от мужского репродуктивного резерва, который периодически обновляется всю жизнь, наш, женский запас в течение жизни только тратится, без возможности восстановления. Ежемесячно мы теряем не менее 20 клеток, независимо от образа жизни, наличия или отсутствия беременностей, приема контрацептивов и проч.
Таким образом, с возрастом в норме у всех женщин снижается количество клеток, способных дать беременность.
Кроме того, в течение жизни яичники подвергаются негативному воздействию множества факторов, которые снижают качество этих клеток (воспалительные реакции, новообразования, воздействие различных токсичных веществ и проч.). Оперативные вмешательства на яичниках (удаление кист яичников, резекция яичников и т. п.) может преждевременно уменьшить фолликулярный резерв до 0 у молодых женщин.
Как узнать, каков Ваш функциональный резерв яичников?
При помощи УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза делают на 5-7 день цикла. С его помощью можно посчитать количество антральных фолликулов — пузырьков, в которых созревают яйцеклетки.
Возраст женщины — самый важный независимый прогностический фактор, влияющий на фолликулярный запас, а следовательно — на вероятность достижения беременности и эффективность лечения бесплодия.
У женщин в возрасте 35-38 и старше 40 лет по сравнению с 25-летними способность к зачатию снижается до 50 %, 25 % и менее 5 % соответственно. Но изменения фолликулярного резерва у всех женщин индивидуальны. У кого-то уже к 30 годам в яичниках не остается фолликулов, содержащих клетки (это называется преждевременным истощением яичников), а у кого-то после 40 лет сохраняется достаточный фолликулярный запас.
Биологический репродуктивный возраст женщины отражает количество фолликулов размером менее 10 мм при УЗИ, проведенном на 5-7 день менструального цикла. У женщин в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) должно быть не менее 5-6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ.
Менее 8 антральных фолликулов в яичниках — это уже снижение фолликулярного резерва, по которому можно предполагать слабый ответ на стимуляцию овуляции и необходимость повышения дозы препаратов в программе ЭКО.
При наличии менее 5 фолликулов в обоих яичников прогноз адекватного ответа на стимуляцию овуляции очень сомнителен.
При помощи анализа крови на гормоны
Кроме УЗИ фолликулярный резерв яичников может помочь определить анализ крови на гормоны. В первую очередь исследуют уровень ФСГ — фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Он вырабатывается в специальной железе, которая находится в головном мозге — гипофизе и стимулирует рост фолликулов в яичниках. Если в яичниках достаточного количества фолликулов нет и они не реагируют на его «требования» адекватным ответом, гормон повышается, чтобы заставить яичники работать.
Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла. Повышение концентрации гормона выше 10-12 МЕ/л говорит о снижении фолликулярного резерва яичников.
Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва — это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани яичников. Концентрация ингибина В менее 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.
Уровень АМГ наиболее точный прогностический фактор исхода лечения, низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников нужно учитывать в целом все показатели — малое число антральных фолликулов на узи, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.
Многие пациентки, получив результаты обследования на гормоны, задают вопрос: Как повысить уровень АМГ? Можно ли снизить уровень ФСГ?
Изменить уровень этих гормонов в крови можно. Для этого существует так называемая заместительная гормональная терапия, например, можно пропить курс гормональных препаратов, которые «обманут» гипофиз и он уменьшит выработку ФСГ, т. к. будет получать сигнал о мнимой активности яичников. Но, к сожалению, как я уже говорила выше, восстановить таким образом фолликулярный резерв яичников не удастся.
Снижение уровня ФСГ не улучшит результативность ЭКО и не повысит вероятность получения беременности, поэтому делать этого перед ЭКО не нужно.
Что же делать, если по результатам обследования констатировано снижение фолликулярного резерва яичников?
В этом случае для достижеия беременности необходимо обратиться к врачу репродуктологу. Получить беременность у женщин позднего репродуктивного возраста или со сниженным фолликулярным резервом можно с помощью лечения методом ЭКО.
При выборе клиники ЭКО при этом факторе бесплодия очень важно обратить внимание на качество эмбриологической службы, ведь от ее работы зависит львиная доля успеха.
Также важным является такой, казалось бы, на первый взгляд не слишком существенный момент, как режим работы клиники. Если у Вас снижен фолликулярный запас, оптимально выбрать для лечения клинику, работающую без выходных. Именно такой режим позволяет производить своевременный забор клеток, даже если их мало, всего 1-2, без риска допустить их овуляцию.
Также сейчас широко применяются новые эффективные методики получения большего количества ооцитов в циклах ЭКО у пациенток с низким фолликулярным резервом. Например, так называемая «двойная стимуляция» яичников, суть которой заключается в том, что в течение одного цикла ЭКО собирается двойной «урожай» клеток. Повышение количества клеток увеличивает шансы на наступление беременности, ведь так получается большее количество эмбрионов, из которых можно с большей вероятностью выбрать перспективные эмбрионы на перенос.
Имеет ли значение особенность проведения программы ЭКО?
Безусловно. Схема стимуляции яичников подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возраста женщины, ее веса, гормонального фона, результатов УЗИ, предыдущих протоколов ЭКО. Если за плечами у пациентки со сниженным фолликулярным резервом уже были неэффективные протоколы ЭКО, например такие, при которых не было получено яйцеклеток при пункции яичников, врач использует альтернативные подходы, чтобы изменить ситуацию.
Например, есть теория, что у пациенток со сниженным фолликулярным резервом в программе ЭКО можно использовать специальную технику пункции фолликулов, с промыванием содержимого фолликулов специальным раствором, что якобы повышает вероятность получения ооцитов. Правда исследования, которые проводились у таких пациенток, не подтвердили, что пункция, проведенная таким образом, способствует увеличению общего числа полученных яйцеклеток и повышению частоты наступления беременности, а методика при этом существенно удлиняет время процедуры и требует большей дозы анестетиков во время операции, поэтому целесообразность ее спорна (данные исследования 2010 г.).
Истощение фолликулярного резерва у женщин до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников или, в прежней классификации болезней — синдром истощения яичников.
Яичники перестают продуцировать женские гормоны — эстрогены, что сопровождается нарушениями работы всего организма — повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, появлении симптомов «приливов», жара, повышенной потливости, сухости кожи, ломкости волос, плаксивости и раздражительности, снижения либидо, сухости влагалища и как следствие — болезненности при половых контактах, нарушении мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении) и проч. Конечно же при этом страдает и репродуктивная функция — при синдроме преждевременного истощения яичников яйцеклеток, пригодных для оплодотворения практически не остается.
Преждевременное истощение яичников часто носит наследственный характер (у 25 % матерей женщин с такими проблемами менопауза также наступила до 40 лет)
Другие причины истощения яичников — воздействие на яичники повреждающих факторов, от аутоиммунных до внешних, например, интоксикации, радиации или воспалительного процесса. Также такая проблема может возникнуть у женщин с резким снижением массы тела из-за неправильного питания (анорексии).
Диагностировать преждевременную недостаточность яичников у женщин младше 40 лет кроме указанных выше жалоб помогает УЗИ, на котором определяется уменьшение размеров матки, истончение слизистой оболочки матки (эндометрия), уменьшение яичников, а также отсутствие в них фолликулов.
При исследовании гормонального профиля выявляется существенное повышение фолликулостимулирующего гормона, уменьшения эстрадиола, выраженное снижение АМГ и ингибина В.
Восстановление репродуктивной функции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников перспективно только в случаях, когда она вызвана интоксикаций или нарушением веса вследствие анорексии — устранение повреждающего фактора в этой ситуации может помочь яичникам вновь заработать.
В большинстве же случаев единственный способ забеременеть при такой проблеме — это ЭКО с использованием донорских ооцитов.
Если у молодых девушек (20-25 лет) поздно начинается и долго устанавливается менструальный цикл, можно предположить риск возникновения преждевременной недостаточности яичников в будущем, особенно, если у мамы девушки отмечалась ранняя менопауза. В этом случае нужно обратиться к врачу репродуктологу — его своевременное вмешательство может помочь решить проблему бесплодия до ее возникновения.
Например, на сегодняшний день существует возможность сохранить яйцеклетки при повышенном риске их преждевременной утраты с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение десятков лет без повреждения их структуры, а при планировании беременности — безопасно разморозить, оплодотворить спермой партнера и получить эмбрионы, которые после переноса в подготовленную полость матки помогут обрести паре долгожданного здорового малыша.
